Liste d'attente

N° INAMI : 6-08052-41-801
N° BCE : 0789.731.141
Bonjour et bienvenue sur la page d'accueil de ma liste d'attente pour un traitement en logopédie.

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint si vous désirez vous inscrire à ma liste d’attente.

Si votre enfant est scolarisé à l'école des Sports - Pierre de Coubertin ou à l'Institut des Frères Maristes, merci de le préciser dans l'inscription.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Valentine Gobyn à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires