Liste d'attente

N° INAMI : 6-08052-41-801
N° BCE : 0789.731.141
Bonjour et bienvenue sur la page d'accueil de ma liste d'attente pour un traitement en logopédie.

Merci de bien vouloir compléter le formulaire ci-joint si vous désirez vous inscrire à ma liste d’attente.

Si votre enfant est scolarisé à l'école des Sports - Pierre de Coubertin, merci de le préciser dans l'inscription.

Merci de bien vouloir renseigner les informations de la personne concernée par la demande de prise en charge.
J’autorise Valentine Gobyn à conserver mes données dans sa liste d’attente afin de pouvoir reprendre contact avec moi ultérieurement dans le cadre de ma prise en charge.
*Champs obligatoires